Дыхательной недостаточностью называют состояние, при котором нарушение газообмена в легких приводит к изменению газового состава крови: дефициту кислорода (гипоксии) и избытку углекислоты (гиперкапнии). За счет активизации естественных защитных механизмов в течение некоторого времени организму удается поддерживать уровень О2 и CO2 в концентрациях, близких к нормальным.
При этом у человека увеличивается глубина и частота дыхания, растет объемная скорость кровотока в магистральных сосудах и сердечный выброс. Почки тоже начинают работать с перегрузками, усиленно выводя недоокисленные продукты обмена веществ и связанный углекислый газ. В крови повышается содержание эритроцитов и гемоглобина.
Однако компенсаторные возможности организма не беспредельны, и по мере их истощения появляются характерные симптомы и признаки. Их интенсивность и скорость нарастания зависят от причин, приведших к нарушению процесса дыхания, вида и степени тяжести дыхательной недостаточности.
Типы дыхательной недостаточности
По скорости прогрессирования симптомов дыхательная недостаточность (ДН) подразделяется на острую (ОДН) и хроническую (ХДН).
- Острая развивается стремительно и требует неотложной помощи в отделении интенсивной терапии.
- Проявления хронической дыхательной недостаточности нарастают постепенно, в течение нескольких месяцев и даже лет. Комплексное лечение позволяет сдерживать прогрессирование ХДН, значительно облегчая состояние человека, повышая качество его жизни и увеличивая ее продолжительность.
По механизму возникновения нарушений выделяют паренхиматозную (1-ый тип) и вентиляционную (2-ой тип) ДН.
Паренхиматозный тип дыхательной недостаточности характерен для пневмоний, онкологии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), отека легких кардиогенного происхождения и других патологий, затрагивающих ткань (паренхиму) легких. Ее также часто называют гипоксемической, так как у таких больных снижается содержание кислорода, а уровень углекислоты может оставаться в норме или повышаться незначительно.
Вентиляционные нарушения могут быть обусловлены патологией дыхательного центра, нарушением работы дыхательных мышц при повреждениях спинного мозга, двигательных нервов, нервно-мышечных синапсов. Причиной развития этого типа дыхательной недостаточности также становятся травмы и заболевания грудной клетки – переломы, кифосколиоз, парез желудка, обширные сращения плевральных листков, пневмоторакс, высокое стояние диафрагмы и др. 2-ой тип называют гиперкапническим, так как при нарушении вентиляции легких содержание углекислоты в крови всегда повышено.
В классификации дыхательной недостаточности также принято выделять ее бронхолегочную форму, включая несколько подтипов – обструктивную (нарушение проходимости бронхов), рестриктивную (уменьшение дыхательного объема легких) и диффузионную (нарушение обмена газов в легочных пузырьках – альвеолах).
Степень дыхательной недостаточности у взрослых
Классификация дыхательной недостаточности хронической формы по степени тяжести у взрослых пациентов оценивается по уровню гипоксемии (парциальному давлению кислорода, РаО2) и гиперкапнии (парциальному давлению углекислого газа, РаСО2) в крови:
| Степень тяжести | РаО2, мм рт.ст. | РаСО2, мм рт.ст. | Показатели пульсоксиметрии, % |
| Дыхательная недостаточность 0 степени | 80 и более | 45 и менее | 95 и более |
| Дыхательная недостаточность 1 степени | От 60 до 79 | От 45 до 50 | 90-94 |
| Дыхательная недостаточность 2 степени | От 40 до 50 | От 50 до 70 | 75-89 |
| Дыхательная недостаточность 3 степени | Менее 40 | От 70 до 90 | Менее 75 |
| Гиперкапническая кома | Более 90 | ||
| Гипокапническая кома | Менее 39 |
Симптомы и признаки
Симптомы дыхательной недостаточности, развивающейся на фоне пневмонии, туберкулеза или иных заболеваний легочной ткани, зависят от стадии процесса.
- На начальной стадии (0 степень), пока компенсаторные механизмы еще справляются со своими задачами, симптомы в покое отсутствуют. При интенсивных физических нагрузках учащается дыхание, возникает одышка.
- На этапе субкомпенсации одышка отмечается в покое, при ее усилении возникает головокружение, человек принимает вынужденную позу. Для этой стадии на фоне приступа одышки также характерен цианоз губ и повышенная тревожность.
- На этапе декомпенсации к тяжелым приступам одышки может присоединяться психомоторное возбуждение, отмечается синюшность кожных покровов, падение артериального давления, набухание шейных вен. Без оказания неотложной медицинской помощи в отделении интенсивной терапии декомпенсированная дыхательная недостаточность переходит в терминальную стадию.
Учащение дыхания – один из основных признаков дыхательной недостаточности, наиболее частых симптомов и компенсаторных механизмов. Однако при поражениях дыхательного центра, нарушении иннервации дыхательных мышц или их слабости этот симптом может отсутствовать, и даже, наоборот, частота дыхания уменьшается.
Тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений) – еще один характерный симптом дыхательной недостаточности. Однако если к ее развитию привели проблемы с сердцем, ЧСС может снижаться (развивается брадикардия) либо отмечаются нарушения ритма.
Вследствие недостаточного поступления кислорода к мозгу пациенты с ДН могут терять сознание, которое возвращается самостоятельно (например, при исчезновении спазма бронхов после восстановления нормального дыхания) либо требует реанимационных мероприятий (при травмах, отеках легких и др.)
Для острой дыхательной недостаточности также характерно снижение артериального давление в большом круге кровообращения (гипотония) и его увеличение в малом круге, то есть там, где осуществляется обмен кровью между сердцем и легкими.
Одышка (диспноэ, нарушение ритма дыхания), усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах – быстро прогрессирующий признак ОДН. При этом человек ощущает нехватку воздуха.
Парадоксальные движения грудной клетки с участием вспомогательных дыхательных мышц, посинение кожных покровов, набухание вен на шее свидетельствуют об утяжелении состояния.
Кроме вышеперечисленных симптомов у больных с ХДН могут наблюдаться такие признаки, как изменение формы пальцев рук (барабанные палочки) и ногтей на них (часовые стекла), изменение формы грудной клетки, трепетание крыльев носа. Также отмечаются нарушения со стороны нервной системы – бессонница, головные боли, тошнота, тремор рук.
Как определить дыхательную недостаточность?
При наличии клинических проявлений, а также в тех случаях, когда у больного имеются заболевания, способные привести к развитию ДН, врач-пульмонолог назначает комплекс диагностических исследований.
Первичная диагностика дыхательной недостаточности включает:
- физикальные методы – осмотр, перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание) и др.;
- спирометрию – исследование функции внешнего дыхания на специальной аппаратуре;
- определение газового состава крови.
При необходимости также могут выполняться дополнительные лабораторные анализы и инструментальные исследования (рентгенография, бронхоскопия, бактериологический анализ мокроты и др.).
Современные методы диагностики дыхательной недостаточности дают возможность выявить проблему, определить степень ее тяжести, механизм и причину. А, следовательно, подобрать оптимальную схему лечения.
Лечение
Первая помощь при острой дыхательной недостаточности заключается в устранении причин, приведших к ее развитию, если имеется такая возможность. Так, например, прибывшая по вызову бригада реаниматологов может:
- восстановить проходимость дыхательных путей, устранив инородный предмет или сняв спазм бронхов;
- принять необходимые меры для удаления воздуха из плевральной полости при пневмотораксе.
Неотложная помощь при дыхательной недостаточности также включает ингаляции кислорода и проведение искусственной вентиляции легких. Эти манипуляции начинают проводить в машине скорой помощи по пути в клинику и продолжают в реанимационном отделении.
После устранения угрозы жизни определяют тип и механизмы дыхательной недостаточности, оценивая клинические проявления и показатели диагностических исследований. Вслед за этим разрабатывается комплексный план лечения, заключающийся в восстановлении нарушенных дыхательных функций и лечении полиорганной недостаточности, приведшей к ДН и/или развившейся на ее фоне.
Тактика лечения может принципиально отличаться. Так, например, при вентиляционных нарушения основной упор делается на поддержание проходимости дыхательных путей, снятие спазма бронхов, искусственную вентиляцию легких. Больным с паренхиматозной ДН показана заместительная оксигенотерапия, профилактика ателектазов, лечение, направленное на восстановление нормального кровотока в малом круге кровообращения.
Лечение больных с хронической дыхательной недостаточностью в стадии компенсации проводится амбулаторно. Госпитализация таким пациентам может требоваться только при прогрессировании основного заболевания, ставшего причиной развития ДН.
При хронической дыхательной недостаточности в схемы лечения могут включаться:
- лекарственные препараты, снижающие тонус бронхов и способствующие отделению мокроты, а также иное медикаментозное лечение, направленное на устранение причин развития ХДН;
- лечебная физкультура и физиотерапия – дыхательные упражнения, массаж, галотерапия, ингаляции и др.;
- кислородотерапия – при стойкой гипоксемиии человек в течение длительного времени (15 и более часов в сутки) дышит обогащенным кислородом воздухом;
- СИПАП-терапия или БИПАП-терапия – при сонном апноэ, трахеомаляции (патологическом размягчении) хрящевой ткани дыхательных путей.
БИПАП-аппарат Lumis 100 VPAP S поддерживает режим работы, позволяющий избежать нарушения газового состава крови
В тяжелых случаях, при интерстициальном бронхолегочном фиброзе, ХОБЛ, муковисцидозе, может быть принято решение об операции – пересадке легких.
Комплекс мер по компенсированию дыхательной недостаточности, устранению ее причин и стабилизации состояния пациента перечислен в клинических рекомендациях, которыми пользуются пульмонологи при составлении индивидуального плана лечения.
Поскольку ХДН любой этиологии относится к прогностически неблагоприятным осложнениям, основной упор необходимо уделять профилактическим мерам. Профилактика дыхательной недостаточности направлена на предупреждение возникновения и прогрессирования первичных заболеваний, приводящих к ее развитию.