Синдром Пиквика имеет еще одно название, раскрывающее его суть – синдром ожирения-гиповентиляции. Людям с этой патологией жировые накопления, образующиеся преимущественно в области живота и верхней части тела (морбидный тип ожирения), мешают дышать полной грудью – то есть, нормальная вентиляция легких нарушается. В результате ее снижения (гиповентиляции) развивается гипоксия – кислородное голодание тканей. Это приводит к целому ряду серьезных осложнений.
Откуда появился распространенный в медицинских кругах термин «синдром Пиквика» или «пиквикский синдром», и что обязательно нужно учитывать при лечении таких больных?
Как возник термин «пиквикский синдром»
«Синдром Пиквика» появился в медицинской терминологии в середине прошлого столетия, когда группа исследователей во главе с С. Барвеллом впервые описала симптомы пациента с дыхательной недостаточностью и ожирением. Одним из этих симптомов была выраженная дневная сонливость, что делало больного очень похожим на одного из наиболее запоминающихся персонажей романа Чарльза Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба» – толстяка-обжору, юношу по имени Джо.
Барвелл с коллегами связывали состояние своего пациента исключительно с избытком жира в области живота, груди, шеи и его следствием – постоянным снижением объема дыхания, сопровождающегося хроническим нарушением газообмена.
Однако их последователи сделали важное уточнение: дневная сонливость у больных с синдромом Пиквика – симптом, возникающий вследствие расстройства ночного сна из-за частых кратковременных остановок дыхания (апноэ), для возобновления которого необходимо на несколько мгновений проснуться.
Хотя такие микропробуждения чаще всего не запоминаются, они приводят к нарушению структуры сна. В результате человек не всыпается и чувствует себя разбитым в течение всего дня, засыпая в любом удобном и неудобном месте – у телевизора, в общественном транспорте, за рабочим столом, у станка или конвейера, за рулем автомобиля…
Таким образом, описанный Диккенсом вечно сонный обжора «толстый малый Джо», вероятнее всего, страдал не только от ожирения и вызванной им гиповентиляции, но и от некачественного, прерывистого ночного сна.
Поэтому «пиквикским синдромом» правильнее называть состояние человека с морбидным ожирением, спровоцированной им гиповентиляцией и синдромом апноэ сна.
Особенности апноэ сна у больных с ожирением
Чаще всего остановки дыхания во сне у таких пациентов – проявление синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), возникающего из-за сужения (обструкции) дыхательных путей, которые сдавлены жировыми отложениями.
Гораздо реже у больных с ожирением диагностируется центральное апноэ сна – когда остановки дыхания возникают вследствие нарушения работы отдела центральной нервной системы, регулирующего дыхательную функцию.
Нужно добавить, что ожирение и СОАС не только «идут рука об руку», но и тесно связаны друг с другом:
- у людей с ожирением СОАС тяжелее протекает, быстрее прогрессирует и сложнее лечится;
- люди с СОАС быстро набирают вес, им сложнее похудеть, у них сильнее выражена гипоксия, выше риск развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта).
Это привело к тому, что некоторые врачи стали использовать термин «синдром Пиквика» в качестве синонима СОАС, в то время как другие считают обструктивное апноэ сна одной из обязательных составляющих морбидного ожирения. При всей кажущейся обоснованности обоих подходов это не совсем так.
Морбидное ожирение и СОАС могут диагностироваться независимо друг от друга
Нарушение нормального процесса сна из-за частых остановок дыхания и резкого снижения потока поступающего воздуха возникает у абсолютного большинства людей с морбидным ожирением – именно поэтому они, как и знаменитый литературный герой Чарльза Диккенса, в буквальном смысле слова засыпают на ходу. Однако у небольшого числа таких людей (около 5%) СОАС не выявляется.
В то же время не все больные с СОАС, в том числе и с самыми тяжелыми формами, имеют крайнюю степень ожирения и страдают от гиповентиляции во время бодрствования.
Однако в нашей статье речь идет о больных с синдромом Пиквика, то есть именно о тех людях, у которых морбидный тип ожирения сочетается с апноэ сна. Правильно организованное лечение:
- позволяет существенно облегчить их состояние уже через 2-3 недели – симптомы кислородного голодания тканей значительно уменьшаются;
- создает благоприятные условия для снижения веса и улучшения обмена веществ;
- снижает риск внезапной смерти во сне, кровоизлияний и ишемии, сахарного диабета, ряда других серьезных заболеваний и опасных для жизни состояний.
Как проявляет себя синдром Пиквика
Патология имеет ряд характерных симптомов, включая:
- индекс массы тела 30 и более;
- тревожный прерывистый сон, часто сопровождающийся громким храпом;
- сильную ночную потливость – гипергидроз;
- постоянную дневную разбитость и сонливость вне зависимости от продолжительности ночного отдыха;
- одышку при физических нагрузках;
- синюшность кожных покровов – носогубного треугольника, кончиков пальцев, нередко сочетающаяся с отечностью ног;
- головные боли и повышенное давление по утрам.
Важно отметить, что частота дыхания у больных с синдромом Пиквика повышается незначительно и не соответствует степени тяжести дыхательной недостаточности – этот компенсаторный механизм работает плохо.
Как лечить больного с пиквикским синдромом
С учетом этиологии, симптомов и последствий синдрома Пиквика, эксперты Американской академии медицины сна разработали клинические рекомендации.
Прежде всего, необходимо провести комплексную диагностику:
- определить наличие и степень тяжести апноэ;
- оценить тяжесть дыхательной недостаточности и выяснить механизм ее развития – зависимый или независимый от СОАС.
Основной способ лечения больных апноэ сна с ожирением-гиповентиляцией – вспомогательная неинвазивная (масочная) вентиляция легких с помощью специальных устройств, СИПАП или БИПАП-аппаратов.
- В режиме СИПАП воздух подается в дыхательные пути под заданным давлением, уровень которого остается постоянным как на вдохе, так и на выдохе.
- В режиме БИПАП давление воздуха на выдохе ниже, чем на вдохе. Это делает терапию более комфортной и позволяет значительно поднимать уровень лечебного давления, что особенно значимо для больных с тяжелой степенью обструкции дыхательных путей.
Многочисленные клинические исследования показали, что СИПАП-терапия оказывается эффективной приблизительно для 30% больных с синдромом Пиквика. Остальным показано лечение с помощью более дорогого оборудования, поддерживающего работу в режиме БИПАП. Это связано с тем, что большинству пациентов с пиквикским синдромом для восстановления нормальной вентиляции легких требуется нагнетание воздуха в дыхательные пути под очень высоким давлением.
Если дыхательная недостаточность у пациента с морбидным ожирением апноэ-зависимая, то грамотно подобранная и адаптированная аппаратная терапия может стать не только основным, но и единственным необходимым методом лечения. Состояние больного быстро улучшится – уже через месяц станут заметны первые признаки положительной динамики.
Сочетание масочной вентиляции с коррекцией веса у таких людей становится путем к нормализации сна, дыхания, состояния, самочувствия и качества жизни.
Больным с апноэ-независимой дыхательной недостаточностью дополнительно может потребоваться медикаментозная коррекция.
Оценив данные диагностических исследований, врач разрабатывает индивидуальную схему лечения больного с синдромом Пиквика по следующему алгоритму:
- Выбор подходящего режима неинвазивной вентиляции легких (СИПАП-терапия или БИПАП терапия) и адаптация его параметров под потребности конкретного человека.
- Разработка режима питания и дозированных физических нагрузок, способствующих снижению веса. Оценка возможности и необходимости бариатрической операции – удаления жировых отложений хирургическим способом.
- Определение комплекса дополнительных лечебных мероприятий и назначений для нормализации легочной вентиляции и снижения гипоксии у больных с независимым от апноэ механизмом развития дыхательной недостаточности.
Во время лечения оценивается его эффективность – проводятся контрольные обследования, по результатам которых в режим терапии и ее схему могут вноситься корректировки.
Разумеется, ожидать быстрых кардинальных изменений при лечении пиквикского синдрома не приходится – для восстановления нормального естественного дыхания человеку требуется похудеть, а это длительный процесс.
В то же время, нормализация ночного сна и дыхания во сне позволяет в течение короткого времени:
- облегчить и ускорить решение задачи по снижению веса за счет восстановления обмена веществ и гормонального фона;
- избавиться от дневной сонливости и разбитости;
- повысить физическую выносливость;
- нормализовать уровень сахара в крови;
- снизить давление, ишемию сердечной мышцы (миокарда), вероятность кровоизлияний, инфарктов.