Современные возможности диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вывели помощь кардиологическим пациентам на принципиально новый уровень. Тем не менее, ССЗ остается основной причиной смертности взрослого населения даже в экономически развитых, социально ориентированных государствах. Не малую роль в этой печальной статистике играют заболевания сердечно-сосудистой системы, развившиеся на фоне коморбидного расстройства – синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующей бессонницы (COMISA).
COMISA – коморбидное расстройство, провоцирующее тяжелые, плохо поддающиеся лечению осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
COMISA не только кратно повышает риски развития и прогрессирования ССЗ, но и значительно осложняет их терапию, снижая ее эффективность и требуя коррекции традиционных схем.
Последние научные исследования, посвященные этой проблеме, подтвердили ее наличие, серьезность и распространенность, позволили сформировать правильные подходы к эффективному лечению таких пациентов.
СОАС и инсомния (бессонница): кто в группе риска
- Инсомния, характеризующаяся трудностями засыпания, поддержания сна или ранним пробуждением, диагностируется у 30% взрослого населения планеты.
- Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) развивается вследствие часто повторяющихся эпизодов перекрытия просвета верхних дыхательных путей (ВДП) расслабленными мышцами, что сопровождается значительным затруднением дыхания (гипопноэ) или его временной полной остановкой (апноэ). В результате нарушается структура сна и возникает гипоксемия – снижается уровень кислорода в крови. По различным данным СОАС страдает до 40-50% мужчин и женщин старше 45 лет. То есть, основной процент случаев СОАС приходится на людей, достигших возраста повышенного риска ССЗ.
- COMISA – сочетание клинически значимой инсомнии и СОАС – выявляется у 40–50% пациентов с обструктивным апноэ сна.
Таким образом, как минимум около четверти человечества в пожилом возрасте сталкивается с этой крайне неприятной, серьезной и при этом часто остающейся без должного внимания сочетанной патологией.
Порядка 25% пожилых людей во всем мире страдает обструктивным апноэ сна и сопутствующей бессонницей
Как связаны между собой обструктивное апноэ сна и бессонница, и чем опасна такая связь?
Длительное время бессонницу и СОАС рассматривали не только как полностью самостоятельные, но и как противоположные клинические состояния. Однако оказалось, что оба расстройства сна могут существовать одновременно и взаимосвязаны между собой.
- СОАС провоцирует развитие инсомнии
Для того чтобы восстановить дыхание после его остановки (эпизода апноэ), больному с СОАС необходимо на несколько секунд проснуться – при этом тонус мышц глотки повышается и просвет дыхательных путей открывается. Хотя такие микро-пробуждения не всегда запоминаются, они приводят к хронической фрагментации сна, нарушению его структуры. Сон становится прерывистым, поверхностным, тяжелым, нередко человек просыпается среди ночи с чувством удушья. В результате формируется так называемая «психофизиологическая инсомния»: ложась в постель, пациент боится удушья, боится, что опять будет плохо спать, в итоге входит в состояние гипервозбуждения и не может заснуть. Таким образом, у человека с СОАС могут появляться проблемы как с поддержанием сна, так и с засыпанием.
У больных с СОАС расслабленные во время сна мышцы периодически перекрывают просвет ВДП
- Инсомния усугубляет СОАС и усложняет его лечение
При хронической бессоннице возникает гиперактивация симпатической нервной системы, что приводит к возбуждению коры головного мозга и затрудняет погружение в глубокие стадии сна, нарушая его структуру. Это может негативно влиять на мышечный тонус и респираторный контроль, в связи с чем у человека чаще возникают длительные остановки дыхания. Кроме того, больные с бессонницей хуже переносят СИПАП-терапию – основной и наиболее эффективный способ коррекции обструктивного апноэ сна.
- Главное, о чем должен помнить лечащий врач пациента и, прежде всего, кардиолог – обструктивное апноэ сна не только часто сочетается с бессонницей по объективным причинам. По сравнению с каждой патологией по отдельности, такое сочетание значительно повышает риски и тяжесть ССЗ, искажает клиническую картину и снижает эффективность лечения кардиологических пациентов.
COMISA как независимый кардиологический фактор риска
Как бессонница, так и СОАС сами по себе негативно влияют на работу сердца и сосудов. Но их одновременное наличие кратно усиливает это влияние.
Обструктивное апноэ сна и сопутствующая бессонница – не просто два разных, параллельно существующих, обуславливающих и утяжеляющих течение друг друга расстройства сна, симптомы которых суммируются.
COMISA – самостоятельный, более тяжелый подвид, связанный с повышенной заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Почему это так?
Хроническая активация стресс-систем
Основной патогенетический механизм, связывающий COMISA и ССЗ, – хроническая активация симпатической нервной системы (СНС) и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО).
СОАС вызывает острые стрессовые реакции: каждый эпизод апноэ ведет к гипоксемии, резкому повышению внутригрудного давления и мгновенному выбросу гормонов стресса – катехоламинов. Под их действием наступает кратковременное пробуждение, необходимое для восстановления тонуса мышц ВДП и возобновления дыхания.
Катехоламины – «гормоны стресса»
Инсомния поддерживает эту активацию: из-за трудностей с засыпанием и поддержанием сна центральная нервная система находится в состоянии гипервозбуждения.
Сочетание этих факторов приводит:
- к стойкому повышению артериального давления (АД) по ночам вместо его естественного физиологического снижения в ночное время (non-dipping profile – профиль АД без снижения);
- к хроническому системному воспалению.
Клинические доказательства усиления рисков ишемии и аритмии у больных с коморбидной бессонницей и СОАС
В последнее время был проведен ряд крупных исследований, которые убедительно доказали, что COMISA – более мощный предиктор кардиоваскулярных событий, чем только СОАС или же только инсомния. Краткие сведения о некоторых из них приведены в таблице ниже.
|
Исследование |
Страна и клиника |
Специалисты |
Выводы |
|
Исследование SHHS (Sleep Heart Health Study – «Здоровье сердца во время сна») |
США, несколько академических центров |
Prof. R. M. Punjabi, Prof. N. A. Punjabi с соавторами |
Одно из первых крупных исследований, показавшее, что наличие выраженной инсомнии у пациентов с СОАС было связано с более высокой общей смертностью и сердечно-сосудистой смертностью по сравнению с пациентами только с СОАС или только с инсомнией. |
|
Исследование фрагментированного сна (FragS) и кардио-метаболического риска |
Китай, Университет Гонконга, отделение кардиологии |
Dr. J. M. Y. Wong с соавторами (2020) |
Доказано, что фрагментация сна, вызванная инсомнией, при наличии СОАС значительно усугубляет эндотелиальную дисфункцию и жесткость артерий (ключевые предикторы атеросклероза), что указывает на усиление риска инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с COMISA. |
|
Проспективное когортное исследование влияния сочетания патологической бессонницы и апноэ во сне на долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин у пожилых пациентов |
Китай, Отделение пульмонологии и интенсивной терапии Второго медицинского центра и Национального центра клинических исследований гериатрических заболеваний при Центральной больнице НОАК, Пекин; другие клинические центры КНР. |
Fengfeng Fang с соавторами (2024) |
Было обнаружено повышение риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у пожилых пациентов с ожирением и нестабильной стенокардией при COMISA. Авторы обозначили важность выявления этой патологии у людей до 70 лет для эффективного лечения и снижения рисков сердечно-сосудистых событий. |
|
Исследование COMISA и фибрилляции предсердий (ФП) |
Канада, Университет Торонто, отделение сомнологии |
Dr. T. W. M. Yip с соавторами (2023) |
Обнаружено, что пациенты с COMISA имеют более высокую распространенность и тяжесть ФП, чем пациенты только с СОАС. Объясняется это кумулятивным эффектом ночной гиперактивации СНС и хронического воспаления – триггеров аритмогенеза. |
|
Исследование влияние COMISA на кардио-метаболический профиль |
Россия, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» |
Бочкарев В.В., Свиряев Ю.В. с соавторами |
Почти у 30% из обследованных пациентов с полисомнографически подтвержденным СОАС была выявлена коморбидная инсомния. В группе с COMISA была отмечена более высокая сердечно-сосудистая заболеваемость, а также большая выраженность депрессивной симптоматики. Это подтверждает, что COMISA – маркер более тяжелого фенотипа с худшим кардио-метаболическим профилем. |
Выводы для практикующих врачей: при обследовании пациента с резистентной гипертонией, необъяснимой аритмией (особенно ФП) или после перенесенного инсульта, необходимо активно искать не только СОАС, но и сопутствующую инсомнию.
Кардио-метаболические последствия
- COMISA значительно усугубляет течение гипертонической болезни (ГБ). Недостаток сна при инсомнии лишает сердечно-сосудистую систему «отдыха». В сочетании с вызванными апноэ пиковыми повышениями АД и нарушением нормальной структуры сна, это приводит к резистентной ГБ, которая плохо поддается стандартной фармакотерапии. Нелеченый СОАС сам по себе является ведущей причиной вторичной гипертонии, COMISA усиливает этот эффект.
Обструктивное апноэ сна – наиболее частая причина резистентной артериальной гипертонии (АГ)
- Хронический дефицит сна (как при СОАС, так и при инсомнии) приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности). Это происходит из-за повышения уровня кортизола и норадреналина. В связи с этим, сочетание СОАС и инсомнии многократно увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и ухудшает гликемический контроль у уже болеющих пациентов.
Сахарный диабет 2-го типа повышает риск инсульта и инфаркта
- СОАС приводит к интермиттирующей гипоксемии, а хронический стресс при инсомнии — к активации иммунной системы. В результате наблюдается стойкое повышение уровня провоспалительных цитокинов с развитием системного воспаления – ключевого драйвера атеросклероза и его осложнений.
Повышение уровня провоспалительных цитокинов способствует развитию системного воспаления
Особенности лечения пациентов с COMISA с учетом высоких рисков ССЗ и их тяжелого течения
Лечение COMISA требует интегрированного, поэтапного и мультидисциплинарного подхода. Оно должно включать одновременную или последовательную терапию обоих заболеваний.
Диагностика
Выявить наличие сочетанной патологии позволяет комплексное обследование – полисомнография (ПСГ). Анализ мониторинга показателей ПСГ дает возможность объективно оценить архитектуру сна и наиболее точно определить значение основного показателя СОАС – индекса апноэ/гипопноэ.
Кроме того, пациенту необходимо пройти какой-либо стандартизированный тест для уточнения типа и тяжести инсомнии – например, заполнить опросник ISI (Insomnia Severity Index, индекс тяжести инсомнии).
Также обязателен кардиологический скрининг, включающий суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ для выявления недиагностированных аритмий, ночной гипертонии и «non-dipping» профиля.
СМАД – суточное мониторирование артериального давления – позволяет выявить «non-dipping» профиль АД
Терапевтическая стратегия: приоритеты, последовательность, осторожность с назначением лекарств
Приоритетный, основной метод лечения СОАС у больных с диагностированным COMISA – СИПАП-терапия. Сон с аппаратом позволяет устранить обструкцию, в результате чего исчезают остановки дыхания, у больного нормализуется уровень кислорода и структура сна. Статистика показывает, что практически у половины пациентов после успешного устранения СОАС симптомы инсомнии значительно уменьшаются или даже полностью исчезают, поскольку уходит главный физиологический триггер бессонницы.
При лечении бессонницы у больных с COMISA приоритет отдается немедикаментозному подходу, а именно – когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И). КПТ-И направлена на устранение страхов и напряжения, восстановление здоровых стереотипов сна.
Когнитивно-поведенческая терапия – приоритетный метод лечения бессонницы у пациентов с COMISA
В медицинском центре Университета Дьюка, США, было проведено исследование, показавшее, что КПТ-И улучшает приверженность к СИПАП-терапии и позволяет добиться лучших результатов в лечении обоих заболеваний.
- Важно! Медикаментозное лечение бессонницы у больных с диагностированным обструктивным апноэ должно проводиться лишь при крайней необходимости и с большой осторожностью.
Большинство традиционных снотворных (бензодиазепины, Z-препараты) обладают миорелаксирующим и респираторно-депрессивным эффектом, что способно утяжелять СОАС, провоцируя учащение эпизодов апноэ и увеличение их продолжительности.
Поэтому если фармакотерапия действительно необходима, выбор должен падать на препараты с минимальным влиянием на дыхательную функцию и мышечный тонус (например, антагонисты рецепторов орексина, мелатонин пролонгированного действия или низкие дозы седативных антидепрессантов). Любое медикаментозное лечение должно происходить только под контролем сомнолога и только при условии обязательной параллельной эффективной коррекции СОАС.
Грамотное лечение COMISA улучшает кардиологический прогноз
Своевременное эффективное лечение COMISA – СИПАП-терапия в комплексе с КПТ-И – сопровождается прямыми, измеримыми кардиопротективными эффектами, включая:
- снижение артериального давления, как ночного, так и дневного, с восстановлением нормального «dipping» профиля, что является важнейшим фактором уменьшения риска инсульта;
- уменьшение системного воспаления за счет устранения гипоксемии и снижение уровня стресса, благодаря чему замедляется прогрессирование атеросклероза;
- уменьшение ночной активации СНС, что снижает вероятность возникновения и рецидивов фибрилляции предсердий.
Правильное лечение устраняет гипервозбуждение симпатической нервной системы (СНС) во время ночного сна, снижая риск фибрилляции предсердий
В заключение
COMISA – недвусмысленный призыв к более тесному взаимодействию между сомнологами, кардиологами и терапевтами. Нельзя игнорировать бессонницу у пациента с СОАС, равно как нельзя не искать СОАС у пациента с резистентной гипертонией и жалобами на плохой сон.
Своевременная диагностика и грамотная комплексная терапия обструктивного апноэ сна с сопутствующей бессонницей – мощный инструмент в борьбе с «эпидемией» сердечно-сосудистых осложнений и их печальными последствиями. А потому эту опасную коморбидность следует сделать рутинной частью кардиологического, терапевтического и неврологического скрининга.