Остановки дыхания (эпизоды апноэ) во сне у новорожденных могут возникать по разным причинам. Наиболее часто апноэ сна встречается у недоношенных малышей. В этой статье мы расскажем о причинах, симптомах, диагностике и лечении апноэ сна у новорожденных, о данных последних научных исследований.
Апноэ сна чаще встречается у недоношенных новорожденных
Особенности апноэ сна у новорожденных детей
Патология проявляется:
- дыхательными паузами продолжительностью более 20 секунд;
- более короткими паузами, сочетающимися с цианозом и брадикардией.
Временная остановка дыхания у младенца может быть вызвана нарушением нервной регуляции процесса дыхания (центральное апноэ) или появлением преграды на пути потока воздуха их-за нестабильности стенок глотки и других мышц верхних дыхательных путей (обструктивное апноэ). При центральном апноэ сна дыхательные паузы обычно короче, чем при обструктивном. Чередование эпизодов апноэ различной продолжительности характерно для смешанной формы апноэ сна (обструктивное + центральное) и, в основном, наблюдается у недоношенных.
По степени тяжести выделяют апноэ новорожденных:
- легкой степени;
- среднетяжелое;
- тяжелое.
Тяжелым считается апноэ, если:
- у малыша случается более 4 эпизодов дыхательных пауз в час;
- остановки дыхания возникают более 2 раз в течение часа, при этом для купирования приступов существует необходимость неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ).
Причины развития апноэ у недоношенных детей
Дыхательный центр – основное звено регуляции дыхания в организме человека. Он расположен в продолговатом мозге и работает, получая сигналы от различных рецепторов.
Контроль дыхания происходит за счет:
- центральных хеморецепторов (они реагируют на изменение рН и рСО2),
- периферических хеморецепторов (они ориентированы на изменение рО2),
- механорецепторов верхних дыхательных путей,
- механорецепторов нижних дыхательных путей,
- легких,
- дыхательных мышц.
Все эти системы непрерывно взаимодействуют и обеспечивают постоянство газового состава крови, а значит и адекватного, спокойного дыхания. При этом за счет направленных к мышцам нервных импульсов дыхательный центр определяет глубину и частоту дыхания.
Что происходит у недоношенного ребенка?
Регуляция дыхания у детей, рожденных ранее положенного срока, характеризуется незрелостью как самого дыхательного центра, так и механизмов регуляции. У плода дыхательные движения не выполняют своей основной функции – за газообмен отвечает плацента. Но при этом они стимулируют дыхательную систему и готовят ребенка к рождению. Если малыш рождается недоношенным, правильные паттерны просто не успевают сформироваться. У таких новорожденных преобладают те же фетальные механизмы, что и в плодный период, они продолжают ингибировать (угнетать) дыхание – ослабляют дыхательную деятельность, способствуя развитию гипоксии. В то же время, чувствительность центральных хеморецепторов, которые у взрослых реагируют на гипоксию и предупреждают ее, у недоношенных детей снижена. Поэтому у них уменьшается интенсивность дыхания и могут возникать дыхательные паузы.
Незрелость дыхательного центра – главная причина апноэ сна у недоношенных малышей
Когда возникают остановки дыхания?
Эпизод апноэ у недоношенного малыша может случиться и в период активного бодрствования, но чаще возникает во время сна.
Как часто встречается апноэ у недоношенных детей?
Все зависит от гестационного возраста недоношенных – то есть от того, на каком сроке они были рождены. Апноэ практически всегда диагностируется у глубоко недоношенных детей, родившихся ранее 28 недель, возникает у 80% недоношенных детей, рожденных до 33 недели, и у 16% детей, рожденных до 35-й недели. Регистрируется лишь у 5% новорожденных, родившихся по прошествии 36 недель беременности.
Есть и другие данные, согласно которых апноэ встречается:
- у 87% новорожденных детей с экстремально низкой массой тела,
- у 50% детей с очень низкой массой тела при рождении.
Есть мнение, что частота возникновения апноэ также связана с увеличенной продолжительностью сна – глубоко недоношенные дети практически постоянно спят, а это увеличивает вероятность появления дыхательных пауз.
Проявления и частота остановок дыхания со временем убывают и впоследствии не превышают риски апноэ сна у доношенных детей.
Согласно международным исследованиям, апноэ возникает у 80% недоношенных детей, рожденных до 33 недели гестации
Как проявляется апноэ сна у новорожденных?
- нерегулярные или неэффективные дыхательные движения в течение 15-20 секунд,
- отсутствие дыхательных движений в течение 15-20 секунд,
- брадикардия (снижение пульса до менее чем 100 ударов в минуту),
- синюшный оттенок кожи в области носа и губ (цианоз),
- малыш пытается вдохнуть воздух через открытый рот,
- проблемы с глотанием – из-за частичной блокировки дыхательных путей,
- избыточное потоотделение.
Изредка у новорожденных детей синдром обструктивного апноэ проявляется шумным дыханием со свистящими, храпоподобными звуками.
Факторы риска
Основные факторы риска развития апноэ у недоношенных новорожденных с вероятностью более 80%:
- рождение до 32 недели;
- экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) при рождении;
- очень низкая масса тела (ОНМТ) при рождении;
- синдромы угнетения нервной системы в первые сутки жизни;
- незрелость легких;
- асфиксия в родах;
- родовая травма;
- нарушение обмена веществ и состава электролитов крови;
- воздействие неблагоприятных условий – изменение температуры и влажности в инкубаторе.
Диагностика
Диагноз ставят на основании совокупности данных:
- анамнеза – массы тела при рождении, срока рождения, обстоятельств появления апноэ и его кратности,
- клинических данных – зарегистрированных эпизодов отсутствия самостоятельного дыхания в течение более 20 секунд,
- инструментальных данных – снижения уровня сатурации (насыщения крови кислородом), снижения частоты сердечных сокращений.
Экстремально низкая и очень низкая масса тела при рождении недоношенного ребенка часто сопровождается развитием апноэ сна
Диагноз «апноэ сна у недоношенных» предполагает отсутствие других патологических состояний и заболеваний, которые могут быть непосредственными причинами или провоцирующими факторами остановок дыхания. Для получения объективной картины может потребоваться дополнительный анализ ситуации и расширенное обследование ребенка. Таким образом, апноэ недоношенных – диагноз исключения.
У апноэ сна рожденных до срока детей есть характерное время появления: промежуток между 2-м и 7-м днем жизни. Если же апноэ появляется до или после этого времени, диагноз не исключается, но, вероятно, остановки дыхания вызваны иной причиной.
Дифференциальная диагностика проводится с со следующими патологиями:
- инфекционные заболевания,
- респираторный дистресс-синдром,
- патология ЦНС (кровоизлияния, судороги),
- нарушения метаболизма,
- механическая обструкция дыхательных путей,
- анемия,
- гастроэзофагеальный рефлюкс.
Апноэ у новорожденных – диагноз исключения, поэтому важно провести полное обследование ребенка и уделить время дифференциальной диагностике
Терапия апноэ сна у недоношенных детей
Первоначальные меры по стабилизации состояния включают:
- мягкую тактильную стимуляцию,
- изменение положения головы ребенка,
- отсасывание слизи изо рта и носа.
Цитрат кофеина
Наибольшей доказательной базой и безопасностью обладает медикаментозное лечение цитратом кофеина. Этот препарат применяется для стимуляции нервной системы. Кофеина цитрат предпочтителен в лечении апноэ вследствие:
- удобства применения;
- отсутствия побочных эффектов,
- длительного периода действия;
- низкой необходимости контроля уровня лекарственного вещества в организме.
Длительность медикаментозной терапии зависит от состояния ребенка. Как правило, лечение кофеином продолжают до достижения возраста 35 недель, но отменяют препарат только при условии отсутствия приступов в течение 10 и более дней.
Постоянный контроль дыхания продолжается после последнего обострения или после прекращения приема кофеина в течение двух недель – в это время у ребенка не должно отмечаться нарушений функций дыхательной системы.
Респираторная поддержка
При отсутствии положительного эффекта от стимулирующих процедур и кофеина, доктор назначает неинвазивную респираторную терапию (CPAP, СИПАП-терапия) различными способами – пузырьковая (bubble-СРАР), носовая (NCPAP). СИПАП-терапией называется метод аппаратного лечения остановок дыхания, направленный на поддержание постоянного давления в дыхательных путях. Это способствует их раскрытию и препятствует появлению апноэ. Стартовое давление для недоношенных составляет 5–7 см H2О.
Респираторная поддержка новорожденного также может проводиться с помощью перемежающегося положительного давления через носовые канюли – NIPPV.
- По результатам исследований специалистов из США применение кофеина цитрата в сочетании с различными методами респираторной терапии – bubble-СРАР, NCPAP, NIPPV – улучшает их эффективность.
- Когортные исследования в Великобритании показали, что положительное давление в дыхательных путях может быть полезным для снижения вероятности развития легочных осложнений и потребности в интубации недоношенных новорожденных.
Применение CPAP- и NIPPV-терапии в качестве респираторной поддержки хорошо зарекомендовало себя в лечении апноэ у новорожденных
Исследования апноэ сна у новорожденных и недоношенных новорожденных детей
Проблемой апноэ сна новорожденных занимаются неонатологи различных стран мира. Проводимые ими исследования позволяют выявить новые закономерности, расширить представления о причинах, прогнозах и последствиях этой патологии.
Исследование санкт-петербуржского «Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии»
Цель: дать оценку влиянию степени тяжести дисплазии бронхолегочных тканей (бронхолегочная дисплазия, БЛД) на частоту и характеристики апноэ у новорожденных.
В ходе исследования кардио-респираторный мониторинг осуществлялся у 25 недоношенных детей БЛД и 25 недоношенных детей без данной патологии:
- до 28 дней жизни,
- с 28 до 50 дней жизни,
- по прошествии 50 дней жизни.
Результаты оказались следующими:
- Дети с тяжелым и среднетяжелым течением БЛД значительно чаще страдали от апноэ, особенно в возрасте старше 40 дней, при этом структура апноэ менялась в сторону увеличения обструктивного компонента, в отличии от малышей без БЛД.
- Дети с легкой патологией бронхолегочных тканей страдали от апноэ так же часто, как и недоношенные дети без БЛД. У них апноэ характеризовались меньшим уровнем падения сатурации, а сами остановки дыхания были короче.
Заключение: у малышей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхолегочной дисплазии апноэ встречалось чаще, персистировало (претерпевало обратное развитие) дольше и приводило к значительному снижению сатурации (содержания кислорода в крови). При этом показатели респираторного контроля у недоношенных детей с легкой степенью БЛД и без нее ближе ко второму месяцу жизни переставали различаться.
Данные исследования показывают, что апноэ сна у рожденных ранее положенного срока детей, обусловленное сопутствующей патологией (БЛД), дает менее благоприятный прогноз, чем классическое апноэ сна недоношенных.
Исследование влияния апноэ сна на дальнейшее развитие ребенка, Оксфорд, Великобритания
Апноэ недоношенных – один из наиболее распространенных диагнозов в отделениях интенсивной терапии новорожденных в Великобритании. Проблема затрагивает почти половину младенцев, рожденных до 32 недель беременности, и почти всех, чей вес при рождении составляет менее 1000 г. Британские специалисты задались целью оценить, как это впоследствии влияет на здоровье детей, и прежде всего, на состояние наиболее чувствительной к гипоксии центральной нервной системы.
Анализ показал, что рожденные недоношенными дети гораздо чаще страдают от плохих результатов неврологического развития, чем родившиеся в положенный срок. Результаты некоторых исследований дают основания предположить, что это может быть частично связано с частотой апноэ и низким уровнем кислорода в крови в раннем возрасте. Впрочем, данные исследования выявили корреляционную, а не причинную связь двух проблем.
То есть, нельзя исключить, что младенцы с более слабой функцией мозга при рождении с большей вероятностью будут иметь апноэ и, одновременно – худшие неврологические результаты развития в дальнейшем, при этом сами эпизоды апноэ не влияют на развитие мозга.
С другой стороны, учитывая возникающую гипоксию, вполне вероятно, что эпизоды апноэ действительно оказывают негативное влияние на неврологическое состояние мозга. Для подтверждения этого предположения проводилось несколько когортных исследований с использованием таких методов, как МРТ головного мозга и ЭЭГ, однако убедительных данных, подтверждающих данную гипотезу, получено не было.