Апноэ сна у детей с аденоидами

Аденоиды – наиболее частая причина развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей. Увеличенные носоглоточные миндалины периодически полностью перекрывают просвет верхних дыхательных путей спящего ребенка и не позволяют воздуху попасть в легкие, вызывая временные остановки дыхания (апноэ).

В результате возникает кислородное голодание тканей (гипоксия), от которого страдают, прежде всего, особо нуждающиеся в кислороде органы – мозг и сердце. Кроме того, во время эпизода апноэ сон на несколько мгновений прерывается – это необходимо для восстановления дыхания. Гипоксия и нарушение структуры сна приводит к серьезным проблемам со здоровьем, негативно отражается на физическом и психоэмоциональном развитии малыша. Чаще всего от обструктивного апноэ страдают дети 2-6 лет, хотя проблема может проявляться и в более позднем возрасте.

Что такое аденоиды и как они провоцируют СОАС?

Аденоидами называют увеличенные (гипертрофированные) носоглоточные миндалины. В норме они небольшого размера, являются частью так называемого лимфоидного кольца и выполняют защитную функцию, задерживая и обезвреживая микроорганизмы. Благодаря миндалинам формируется наш иммунитет, иммунная система учится взаимодействовать с вирусами и бактериями. Патологическое разрастание лимфоидной ткани миндалины (при аллергических заболеваниях, ЛОР-патологиях или по иной причине) приводит к ее гипертрофии, обычно это происходит в детском возрасте.

Во время глубокого сна мышцы носоглотки теряют тонус и аденоид западает в просвет дыхательных путей ребенка, перекрывая его частично или полностью.

Необходимо добавить, что аденоиды не обязательно вызывают развитие СОАС, а обструктивное апноэ не всегда сопровождается гипертрофией носоглоточных миндалин. Но наличие данных нарушений в тандеме влияет и на диагностику, и на выбор тактики лечения, и на последствия для здоровья ребенка.

Другие возможные причины и факторы риска СОАС у детей

Помимо аденоидов, обструктивное апноэ во сне у детей может быть спровоцировано:

• ожирением;
• аллергическими реакциями, сопровождающимися заложенностью носа;
• челюстно-лицевыми аномалиями (например, микрогнатией, ретрогнатией, гипоплазией средней трети лица);
• приемом некоторых лекарственных препаратов;
• детским церебральным параличом;
• синдромом Дауна;
• мукополисахаридозом;
• снижением эластичности стенок дыхательных путей по тем или иным причинам;
• некоторыми генетическими аномалиями, которые могут сопровождаться обструктивным и центральным апноэ сна – например, синдромом Прадера-Вилли.

Симптомы апноэ при аденоидах у ребенка

Ночные:

• храп во время сна, высокий или низкий, в том числе – громкие посапывания;
• ротовое, тяжелое дыхание;
• одышка;
• чувство удушья;
• приступы кашля во сне;
• остановки дыхания;
• беспокойный сон, кошмарные сновидения;
• потливость;
• сомнамбулизм (снохождение);
• ночной энурез (недержание мочи).

Дневные:

• усталость из-за постоянного недосыпа – вялость, сонливость, утомляемость;
• нарушение концентрации внимания, усидчивости;
• ухудшение памяти и способности воспроизводить информацию;
• рассеянность, забывчивость, тревожность;
• изменения поведения – агрессия, раздражительность, гиперактивность;
• частые перепады настроения;
• дыхание преимущественно ртом – даже в дневное время;
• головные боли, особенно – утром;
• гнусавость голоса.

Отдаленные:

• задержка роста;
• отставание в развитии.

Как СОАС влияет на ребенка?

• ухудшает качество жизни – меняется поведение, способность к обучению и, что особенно важно, появляются проблемы со здоровьем;
• повышает риск развития ожирения, болезней сердца и сосудов, диабета;
• отягощает течение сопутствующих заболеваний.

Последствия и осложнения

Апноэ сна у детей при аденоидах без своевременного лечения может приводить к серьезным осложнениям, затрагивающим развитие, поведение, физическое и умственное здоровье.

Среди возможных последствий: 

• из-за нарушения синтеза гормонов и недостатка кислорода ребенок медленнее растет;
• замедление развития – кислородное голодание может негативно влиять на формирование нервной системы и организма в целом;
• нарушение осанки;
• сердечно-сосудистые патологии – апноэ повышает риск артериальной гипертензии, аритмий, иных болезней сердца и сосудов;
• сложности с концентрацией внимания, проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), уменьшение интереса к играм и развивающим занятием, снижение физической активности;
• мигрени;
• ухудшение качества сна – дети все время ощущают себя уставшими, даже если спят дольше обычного;
• деформация лицевого скелета (так называемое «аденоидное лицо»),

• физиологические проблемы – недержание мочи;
• снижение иммунитета;
• заболевания дыхательной системы;
• нарушение обмена веществ, в том числе метаболизма глюкозы, кальция и магния;
• изменение цвета кожи;
• рефлекторные подергивания мышц, потеря сознания при гипоксии;
• внезапная смерть (синдром внезапной детской смерти) – крайне редкое, но самое опасное последствие апноэ сна у детей.

Диагностика

Основной и самый надежный метод диагностики СОАС у детей – полисомнография (ПСГ). Это комплексное исследование дает возможность оценить состояние дыхательной системы, мышечную активность, работу сердца и мозга во время ночного сна.

Полисомнография позволяет определить вид нарушений сна и причину их возникновения, в том числе – выявить остановки дыхания, связанные с обструкцией (сужением просвета) верхних дыхательных путей.

Помимо ПСГ также могут быть назначены другие исследования, например:

• фарингоскопия – осмотр ротовой полости и глотки;
• риноскопия – осмотр носовых ходов и полости носа;
• риноманометрия – динамический тест сопротивления воздушному потоку, позволяющий объективно определить функцию носового дыхания;
• слип-эндоскопия носоглотки – обследование во время медикаментозного сна для точного определения локализации проблемы и степени ее тяжести.

Обязательна консультация узких специалистов: кардиолога, аллерголога, пульмонолога – для оценки общего состояния ребенка и наличия сопутствующих заболеваний.

Ориентируясь на анамнез, заключения специалистов, клинические проявления, результаты полисомнографии и других исследований врач разрабатывает план лечения.

Лечение апноэ сна у детей с аденоидами

• Основной метод – удаление аденоидов. Хирургическая операция изначально показана при тяжелой форме заболевания, а также при отсутствии эффекта от предварительного консервативного лечения.
• Консервативная терапия, включающая применение различных лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, может быть эффективна при легкой форме гипертрофии аденоидов. Такое лечение также может назначаться на подготовительном этапе перед операционным вмешательством – для уменьшения размера миндалин, облегчения задачи хирурга и уменьшения риска осложнений.

Тактика лечения ребенка с аденоидами и СОАС всегда индивидуальна и разрабатывается лечащим ЛОР-врачом после комплексного обследования.

Особенности консервативной терапии при СОАС и аденоидах

При легкой и умеренной степени СОАС консервативный подход на начальном этапе может выбираться в качестве приоритетного. Ребенку могут быть назначены:

• Кортикостероидные назальные спреи, например, мометазон. Их эффективность умеренная, но они могут уменьшить выраженность симптомов при незначительном увеличении аденоидов.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, например, монтелукаст. Имеются данные о снижении частоты эпизодов апноэ при их применении.
• Промывание носа, санация хронических очагов инфекции, физиотерапия (ультразвук, лазеротерапия). 
• Иммунотерапия, дыхательная гимнастика, закаливание, коррекция образа жизни и питания.
• Антибиотики и муколитики — по показаниям, при наличии сопутствующего воспаления.

Консервативная терапия обычно проводится в течение 1–2 месяцев под наблюдением ЛОР-врача. Если ожидаемый эффект не достигается, рассматривается вопрос об операции.

В некоторых случаях, особенно если операция невозможна или противопоказана, назначается СИПАП-терапия (CPAP) — аппаратная поддержка дыхания во время сна.

Хирургическое лечение

Удаление аденоидов – аденотомия – считается «золотым стандартом» лечения апноэ во сне при выраженной гипертрофии носоглоточных миндалин. При необходимости также могут удаляться небные миндалины, то есть выполняется тонзиллэктомия. 

Показания к операции:

• СОАС тяжелой степени с частыми выраженными эпизодами апноэ во сне.
• Вторая или третья степень увеличения аденоидов.
• Неэффективность консервативной терапии.
• Наличие характерных осложнений, таких как задержка развития, гипоксия, деформация лицевого скелета («аденоидное лицо»), нарушения слуха и речи, частые синуситы.

Современные методы хирургии:

• Эндоскопическая аденотомия позволяет полностью и под визуальным контролем удалить разросшуюся лимфоидную ткань, снижая до минимума риск рецидива и осложнений.
• Классическая аденотомия. Проводится под местной или общей анестезией, менее точна по сравнению с эндоскопической.
• Криотерапия и другие малоинвазивные методы используются реже, преимущественно при незначительном увеличении аденоидов.

Доказательства эффективности удаления аденоидов у детей с СОАС

Эффективность хирургического лечения аденоидов у детей с апноэ сна подтверждает недавнее научное исследование, проведенное на базе российского Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса.

В ходе исследования были обследованы 42 ребенка поступивших для плановой аденотомии – 22 мальчика и 20 девочек в возрасте от 4 до 12 лет с гипертрофией аденоидных вегетаций 2–3-й степени.

По результатам анкетирования только у 10 из них (то есть, у 23%) родители отмечали остановки дыхания во сне. Однако по результатам компьютерной пульсоксиметрии синдром апноэ сна был выявлен у 88% детей.

Для объективной количественной оценки проходимости носа применялась риноманометрия – неинвазивная и безболезненная процедура, что особенно важно при работе с детьми.

Результаты:

• У большинства детей была выявлена легкая степень СОАС, у 5 – обнаружено апноэ средней тяжести. Через месяц после аденотомии у 66,67% проявления СОАС не регистрировались.
• После операции также значительно улучшилась проходимость носа – в среднем с 289,26 до 467,00 мл/с. Более чем у 70% участников исследования носовое дыхание нормализовалось.
• Значения средней ночной сатурации (уровня содержания кислорода в крови) на фоне лечения также улучшились.
• Со слов родителей, после выполненного оперативного лечения у детей улучшилось настроение, повысилась концентрация внимания, нормализовался сон.

Делаем выводы

1. При подозрении на апноэ сна у ребенка следует незамедлительно обратиться к врачу – он установит наличие проблемы, ее причину, степень тяжести, влияние на здоровье и состояние.
2. Лечение апноэ сна при аденоидах направлено на уменьшение размера гипертрофированных миндалин консервативными методами (редко) или их удаление (в большинстве случаев). Оптимальную тактику лечения разрабатывает ЛОР-врач с учетом общего состояния здоровья малыша, тяжести СОАС, степени гипертрофии носоглоточных миндалин и других индивидуальных особенностей.